Блог нейрохирурга Тикушина Евгения Александровича

Блог нейрохирурга Тикушина - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения человеком без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача с использозанием авторитетных источников литературы

Невская 400087 Россия, Волгоградская обл., г. Волгоград +7 903 375 40 54 tikushin@neirodoc.ru

Грыжа диска шейного отдела позвоночника

Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / srikijt

Грыжа диска шейного отдела позвоночника (межпозвоночная грыжа) - это одно из проявлений остеохондроза, которое связано с разрывом фиброзного кольца диска (соединительная ткань вокруг диска) и выходом содержимого диска (пульпозного ядра) за пределы фиброзного кольца. Надо отличать грыжу межпозвонкового диска от протрузии. Протрузия диска - это просто выпячивание диска, возникающее из-за перерастяжения фиброзного кольца. Как правило, она не вызывает сдавления нервных структур и не подлежит хирургическому лечению. Бывает секвестрированная грыжа диска шейного отдела - это, когда содержимое диска вываливается в позвоночный канал (место, где находится спинной мозг с нервными корешками) под заднюю продольную связку или разрывая последнюю, непосредственно в эпидуральное пространство (пространство вокруг дурального мешка, состоящего из твердой мозговой оболочки снаружи и cпинного мозга с нервными корешками внутри). Секвестр может быть полностью лишен связи с межпозвонковым диском, поэтому иногда со временем, теряя жидкость, уменьшается в размерах и может совсем исчезнуть.

нажми на картинку для увеличения
грыжа диска шейного отдела
1-диск; 2-грыжа; 3-твердая мозговая оболочка; 4-спинной мозг; 5-нервный корешок; 6-дужка позвонка. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / Alexmit

По расположению внутри позвоночного канала выделяют медианную грыжу межпозвоночного диска шейного отдела (срединную), когда грыжа располагается по средней линии, парамедианную грыжу диска (латеральную), когда грыжа уходит влево или вправо от средней линии и фораминальную грыжу диска, когда грыжа заходит в межпозвонковое отверстие (форамину), через которое проходит корешковый нерв. Кроме того, грыжа может лежать под корешком и дуральным мешком, может находиться между дуральным мешком и корешком, может лежать сверху на корешке и дуральном мешке, а может и вовсе прободать дуральный мешок и находиться в его полости, но такое бывает очень редко. А со временем грыжа вообще может стать плотной и оссифицироваться (окостенеть), что тоже бывает редко.

Чаще всего межпозвонковые грыжи встречаются в пояснично-крестцовом и шейном отделах позвоночника. Такое частое расположение связано с самыми большими нагрузками на поясничный отдел и самой большой подвижностью шейного отдела, кроме того прилично высока масса головы относительно шейного отдела. Эти отделы позвоночника больше изнашиваются, чем грудной отдел позвоночника. Чаще встречается грыжа диска С5-С6 и С6-С7 шейного отдела позвоночника.

Причины грыжи диска шейного отдела.

В настоящее время нет точных данных о заболеваниях позвоночника. Есть только ряд теорий: инволютивная, механическая, имунная, гормональная, сосудистая, инфекционная и наследственная. Все эти теории переплетаются друг с другом и дополняют друг друга. Повышение внутридискового давления и разрыв ослабленного фиброзного кольца, которое с возрастом теряет эластичность и прочность. Что приводит к повышению давления внутри диска? Сидячий образ жизни. Поднятие тяжестей - одна из частых причин грыжи диска шейного отдела позвоночника. Резкие наклоны так же могут привести к этому заболеванию.

В последнее время остеохондроз позвоночника молодеет. Все чаще встречаются пациенты с грыжей диска в возрасте от 16 до 25 лет. Это расплата за современный малоподвижный образ жизни или неправильные физические нагрузки.

Симптомы грыжи диска шейного отдела позвоночника.

Основные симптомы связаны со сдавлением грыжей нервных корешков. Можно выделить симптомы раздражения и симптомы выпадения. Первые связаны с раздражением корешка грыжей, а вторые говорят уже о появлении органических изменений в нервном корешке из-за сдавления питающих его сосудов. К сожалению, симптомы выпадения трудно восстановимы даже после операции и могут остаться на всю жизнь.

Симптомы раздражения.

Боль.

Прежде всего - это боль, которая может иметь колющий, режущий, давящий или ноющий характер. Некоторые сравнивают эту боль даже с зубной болью. При грыжах шейного отдела позвоночника боль будет в шее и может отдавать в плечо, одну или обе руки.

Повышение рефлексов.

При грыжах шейных дисков может повышаться пястно-лучевой рефлекс и рефлекс двуглавой мышцы плеча. Вообще рефлексы при грыжах повышаются редко.

Парестезии.

При раздражении нервных корешков могут быть парестезии, такие как чувство покалывания, жжения.

Симптомы выпадения.

Нарушение чувствительности.

Снижение болевой и температурной чувствительности или как чаще говорят пациенты - онемение. Надо отличать онемение субъективное, которое ощущает человек и онемение объективное, которое проверяется покалыванием иглой поверхности кожи. Иногда бывает, что субъективное онемение есть, а объективного нет. При грыжах шейного отдела позвоночника онемение может быть на плече, предплечье, но чаще всего бывает в пальцах кистей рук.

Парезы (параличи).

При грыжах шейных дисков возможно появления парезов (слабость) или плегии (отсутствие движений) мышц сгибателей и разгибателей предплечья, кисти и пальцев кисти.

Атрофия мышц.

Атрофия мышц - симптом, говорящий о длительном заболевании. Бывает, некоторые отмечают, что похудела рука или нога - это и есть атрофия.

Выпадение рефлексов.

Могут ослабляться и выпадать все те же рефлексы, которые упомянуты в группе симптомов раздражения.

Синдромы сдавления нервных корешков.

Ниже приведены самые частые синдромы сдавления отдельных нервных корешков шейного отдела позвоночника.

Синдром сдавления корешка С4(диск С3-С4) - проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, атрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы.

Синдром сдавления корешка С5 (диск С4-С5) - боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дель­товидной мышцы, могут сопровождаться ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.

Синдром сдавления корешка С6 (диск С5-С6) - боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.

Синдром сдавления корешка С7 (диск С6-С7) - боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трех средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть веге­тативно-трофические нарушения в кисти.

Диагностика грыжи диска шейного отдела.

нажми на картинку для увеличения
МРТ грыжи диска С5-С6 шейного отдела
МРТ шейного отдела позвоночника с грыжей диска С5-С6. Аксиальный срез. 1-грыжа диска; 2-нервный корешок в фораминальном отверстии; 3-межпозвонковый диск; 4-дужка позвонка.
нажми на картинку для увеличения
МРТ грыжи диска С5-С6 шейного отдела
МРТ шейного отдела позвоночника с грыжей диска С5-С6. Сагиттальный срез. 1-грыжа диска; 2-тело позвонка; 3-межпозвонковый диск; 4-спинной мозг в позвоночном канале.
 

Если Вас беспокоят симптомы, описанные в этой статье, это еще не значит, что у Вас грыжа межпозвонкового диска. Боли в шее и руках, онемение и изменение рефлексов могут быть и при других заболеваниях. Самое главное, что нельзя не в коем случае заниматься самолечением. Нужно обратиться к неврологу или нейрохирургу. Профессионал Вас осмотрит и назначит все необходимые обследования. Методом выбора при подозрении на грыжу межпозвонкового диска является МРТ (магнитно-резонансная томография), так как именно это исследование очень хорошо показывает мягкие ткани, в том числе межпозвонковые диски и нервные структуры, в отличии от КТ (компьютерной томографии), которая малоинформативна в диагностике грыж шейных дисков, показывая лучше всего костную ткань.

Лечение грыжи диска шейного отдела позвоночника.

Хирургическое лечение грыжи диска шейного отдела позвоночника.

 

Показания к удалению грыжи диска шейного отдела позвоночника.

Абсолютными показаниями к операции в срочном порядке являются:

  • Выраженный, некупируемый анальгетиками болевой синдром;
  • Появление и нарастание слабости (парезов) в руках и (или) ногах.

Можно конечно отказаться от операции при наличии абсолютных показаний, но в этом случае Вам грозит инвалидность.

Во всех остальных случаях операция выполняется в плановом порядке и основным показанием к ней является качество Вашей жизни. Если привыкли к боли и можете с ней жить дальше, если вас не смущает появившееся онемение, если есть эффект от консервативной терапии, если боитесь операции и категорически не хотите оперироваться, несмотря не на что, тогда можно обойтись и без операции. Если беспокоит только болевой синдром в позвоночнике и/или руке и нет симптомов выпадения, то около 1 месяца возможна консервативная терапия. Обострение может пройти на фоне консервативной терапии, а если симптоматика сохраняется, тогда уж надо предлагать операцию.

При определении показаний к операции нельзя абсолютно полагаться на размер грыжи шейного отдела позвоночника из заключения МРТ. Во-первых, грыжа может быть маленькой, например, размером 0,4 см, но находиться четко под нервным корешком в форамине и сколько не лечись консервативно, будет этот корешок раздражать. Во-вторых, ширина позвоночного канала у всех разная и у кого-то грыжа может сдавливать нервный корешок, а у кого-то будет свободно болтаться в канале. Поэтому нельзя сказать абсолютно, прочитав заключение МРТ, что грыжа, размером 0,4 см маленькая и ее точно не нужно оперировать, а грыжа, размером 0,7 см большая и ее точно нужно оперировать. При определении показаний к операции, мы к каждому пациенту подходим индивидуально. Сопоставляем его клинические данные (неврологический статус, жалобы, анамнез) с данными снимков МРТ (визуальный размер грыжи, ее расположение, локализацию и характер), именно снимков, а не только заключения.

нажми на картинку для увеличения
передний шейный спондилодез
Передней шейный спондилодез. 1-тело позвонка; 2-пластина; 3-кейдж; 4-винт; 5-дужка позвонка

При удалении грыжи диска шейного отдела позвоночника золотым стандартом считается дискэктомия с передним шейным спондилодезом (ПШС) титановой пластиной и кейджем или собственной костью. Выполняется продольный разрез кожи по передне-боковой поверхности шеи слева. Справа в обычных условиях хирургический доступ не делают, так как есть большой риск повреждения возвратного нерва из-за его высокого отхождения от блуждающего нерва. Возвратный нерв участвует в иннервации гортани, поэтому при его травматизации может появиться осиплость голоса. Некоторые хирурги выполняют поперечный разрез. Кому как нравится, но мне кажется это просто не удобным. Пищевод и гортань с трахеей смещаются вовнутрь, а сонная артерия смещается кнаружи. Открывается передняя поверхность позвоночника, после чего удаляется межпозвонковый диск с грыжей. Вместо диска вставляется кусочек собственной кости, взятый предварительно из костей таза, а именно, подвздошной кости или специальный кейдж, сделанный из титана или другого биосовместимого материала. Часто кейдж заполняется остеоиндуктором - специальным материалом, который стимулирует рост костной ткани. Сверху кейдж или кость фиксируются титановой пластиной за выше- и нижележащий позвонки. Все это делается с целью наступления спондилодеза, то есть срастания между собой смежных позвонков. После этой операции некоторое время может беспокоить боль в горле и дискомфорт при глотании, что связано с послеоперационным отеком в области пищевода.

Есть методика удаления грыжи межпозвонкового диска на шейном уровне из заднего доступа. Она выполняется реже, так как велика опасность возникновения неврологических осложнений. Принцип примерно такой же как и при микродискэктомии грыжи диска поясничного отдела позвоночника.

Так же существуют способы эндоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков на шейном уровне.

Осложнения операции по удалению грыжи диска шейного отдела.

При любом способе удаления грыжи диска, как и при любой операции могут быть осложнения. В первую очередь - это кровотечение и инфекционные осложнения (нагноение раны и спондилит). При некоторых индивидуальных особенностях, у пациентов с сахарным диабетом и у полных пациентов может плохо заживать послеоперационная рана.

Реабилитация после удаления грыжи диска шейного отдела позвоночника и переднего шейного спондилодеза.

нажми на картинку для увеличения
воротник Филадельфия
Воротник Филадельфия. Источник картинки: (c) Can Stock Photo / belahoche

Активизация пациента происходит на следующий день после операции в объеме подъема с кровати, начала ходьбы и лечебной физкультуры. Лежать и ходить придется в шейном жестком ортезе (воротнике) Филадельфия. Носить его придется 2-3 месяца, возможно и больше. Это определяется индивидуально в зависимости от формирования костной мозоли. Контрольную рентгенографию или компьютерную томографию шейного отдела позвоночника нужно делать на следующий день после операции, далее через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Нельзя поднимать тяжести. Для всех понятие тяжести, конечно индивидуально, но в среднем поднимать больше 3-5 кг в течение 3 месяцев не стоит.

В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.).

Периодически нужно разгружать позвоночник (отдых в положении лежа по 20-30 минут в течение дня). Нельзя переохлаждаться, так как это может спровоцировать обострение.

Желательно не курить и не употреблять алкоголь в течение всего срока реабилитации. Интимная жизнь не противопоказана.

После формирования костной мозоли, то есть спондилодеза и отказа от шейного воротника, следует избегать резких и чрезмерных наклонов и поворотов в шейном отделе позвоночника. Так же необходимо продолжать заниматься лечебной физкультурой и плаванием, что хорошо укрепляет мышцы шеи.

Послеоперационная рана заживает у всех по-разному в разные сроки и процесс заживления зависит от многих факторов. Нет строгих стандартов по срокам снятия швов, да и быть их не может. В среднем у большинства пациентов снятие швов происходит на 10-14 сутки после операции. Некоторым приходится оставить швы до 1 месяца. Так или иначе, но тактику определяет Ваш лечащий врач. Советую Вам соблюдать его рекомендации.

Иногда после операции может беспокоить боль при глотании. В этом нет ничего страшного и связано с послеоперационным отеком в области пищевода, который вскоре проходит.

Онемение, которое было до операции, в послеоперационном периоде может держаться долго и может вообще не пройти. Иногда для борьбы с отеком нервного корешка используют банальные Эуфиллин с Дексаметазоном внутривенно капельно при отсутствии противопоказаний, что хорошо помогает большинству пациентов. Неплохо с послеоперационным отеком справляется L-лизина эсцинат. На период амбулаторного лечения по показаниям назначаются сосудистые препараты, витамины группы В и антихолинэстеразные препараты.

Консервативное лечение грыжи диска шейного отдела.

Консервативная терапия сводится к назначению нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС), например, Ксефокам, Мовалис и т.д. Витаминов группы В (витамины не только улучшают метаболические процессы в нервных структурах, но совместно с НПВС усиливают обезболивающий эффект), например, Мильгамма, Нейромультивит и т.д. Миорелаксантов, при наличии напряжения мышц позвоночника, например, Мидокалм, Сирдалуд и т.д. Неплохо помогает Катадолон, он имеет одновременно миорелаксирующий и обезболивающий эффекты (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом). Сосудистых препаратов для улучшения микроциркуляции в области нервных структур, например, Трентал. Блокад с местным анестетиком и гормональным препаратом, чаще всего это Гидрокортизон или Дипроспан с Новокаином или Лидокаином (перечень выполняемых блокад можно посмотреть в разделе  об авторе). Лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии. Помните, что могут быть противопоказания при использовании тех или иных лекарственных средств, поэтому нужно проконсультироваться с врачом.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В.Триумфов. – 15-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 264 с.: илл.
  4. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника / А.В.Басков, И.А.Борщенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 136с. : ил.
  5. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника. – СПб, 2011. – 435 с.
  6. Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Гайдар Б.В, Парфенов В.Е. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (лучевая диагностика, осложненная после дисэктомии): Рук-во для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2011. – 218 с.
  7. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков. Перевод с англ. / Под общей ред. проф. В.А.Широкова. – М.: «Медпресс-информ», 2013. – 472 с.
  8. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М.: «Геотар-Медиа», 2013. – 368 с. (серия«Библиотека врача-специалиста»).
  9. Боренштейн Д.Г. и др. Боли в шейном отделе позвоночника. Диагностика и комплексное лечение. Перевод с англ. /Под ред. В.А.Мицкевича.-М.:Медицина,2005.-792с.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

 
 



Читайте также

Комментарии (0)
avatar