Абсцесс позвоночника

Абсцесс позвоночника

Абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками.

Наиболее распространенным местом является грудной отдел позвоночника (около 50%), затем поясничный (35%) и шейный (15%). Кроме того, по отношению к дуральному мешку, он может быть расположен сзади и спереди. Абсцесс позвоночника бывает на фоне остеомиелита позвоночника или спондилита (воспаления тела позвонка с некрозом), дисцита (воспаления межпозвонкового диска), спондилодисцита (воспаления тела позвонка и межпозвонкового диска).

Синонимы: спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный абсцесс, эпидуральный абсцесс позвоночника, натечник позвоночника.

Натечник позвоночника

Классификация спинального абсцесса.

Натечник позвоночника различается по времени.

Выделяют следующие периоды:

  • Острый (продолжительностью до 12-16 дней), для которого характерно наличие явного гноя в эпидуральном пространстве.
  • Хронический (продолжительностью более 12-16 дней), характеризующийся образованием грануляционной ткани в эпидуральном пространстве, может существовать несколько месяцев.

Симптомы эпидурального абсцесса позвоночника.

  1. Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно очень сильная. Может быть болезненность при постукивании по позвоночнику.
  2. Неврологические симптомы, заключающиеся в повреждении нервных корешков, а затем и спинного мозга. Они проявляются в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, пареза вплоть до плегии и нарушения функции органов малого таза. При абсцессах на уровне поясницы и грудного отдела позвоночника вышеуказанные нарушения возникают в ногах, а при абсцессах на уровне шеи – в ногах и руках.
  3. Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб.
  4. Послеоперационный натечник позвоночника может проявляться только локальной болью в зоне операции и неврологическими симптомами, а остальная симптоматика либо минимально выражена, либо полностью отсутствует.

Причины абсцесса позвоночника.

Источники инфекции.

  1. Чаще всего гематогенное распространение, то есть распространение с кровью (в 26-50% случаев). Возбудитель инфекции попадает непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок или диск с последующим эпидуральным распространением.

Источники:

  • Чаще всего кожная инфекция (фурункул, абсцесс, карбункул, рожистое воспаление, флегмона и д.р.)
  • Парентеральная инфекция, то есть после внутривенного вливания, особенно при внутривенном употреблении наркотиков.
  • Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
  • Мочевая инфекция.
  • Дыхательная инфекция (отиты, синуситы, пневмония).
  • Зубной и глоточный абсцессы.
  1. Прямое распространение, то есть через местные ткани.

Источники:

  • Пролежни.
  • Абсцесс поясничной мышцы.
  • Проникающая травма (ранение  брюшной или грудной полости, шеи).
  • Глоточная инфекция.
  • Медиастенит (воспаление средостения).
  • Паранефральный абсцесс на фоне пиелонефрита (воспаления почек).
  1. После операций на позвоночнике.

Источники:

  • Открытая операция по поводу травмы позвоночника, грыжи диска и других дегенеративных заболеваний позвоночника.
  • Закрытое вмешательство, например, установка люмбального наружного дренажа или эпидурального катетера для эпидуральной анестезии, люмбальная пункция.

Надо отметить, что открытые операции и закрытые вмешательства крайне редко вызывают инфицирование позвоночника.

  1. Недавняя травма спины.
  2. Неустановленный источник.

Сопутствующие заболевания.

Сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождаются нарушением иммунитета:

  1. Сахарный диабет.
  2. Внутривенное злоупотребление наркотиками.
  3. Хроническая почечная недостаточность.
  4. Алкоголизм.
  5. Рак.
  6. Повторные мочевые инфекции.
  7. ВИЧ.

Возбудители эпидурального абсцесса позвоночника.

  1. Бактерии:
  • Чаще всего золотистый стафилококк (более 50% случаев).
  • Аэробные и анаэробные стрептококки.
  • Кишечная палочка.
  • Синегнойная палочка.
  • Пневмококки.
  • Энтеробактер.
  • Микобактерия туберкулеза (в 25% случаев спинальных эпидуральных абсцессов). Такие абсцессы обычно сочетаются с остеомиелитом позвоночника.
  1. Грибки:
  • Криптококкоз.
  •  Аспергиллез.
  •  Бруцеллез.
  1. Паразиты: эхинококкоз.
  2. Множественные возбудители (около 10% случаев).

Диагностика абсцесса позвоночника.

Методы диагностики:

  1. Наличие симптоматики, которая описана выше.
  2. Общий анализ крови: в случае острого спинального абсцесса часто бывает лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) в среднем до 16,7х109, при хроническом количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, в среднем до 9,8х109, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 30 мм/ч.
  3. Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя.
  4. Диаскинтет используется для исключения туберкулезных поражений позвоночника; он заключается в проведении внутрикожного теста, который вызывает специфическую кожную реакцию у людей с туберкулезной инфекцией; более эффективен, чем тест Манту.
  5. ПЦР-диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя, а частиц его ДНК.
  6. МРТ (магнитно-резонансная томография) является методом выбора, обязательным при натечнике позвоночника, остеомиелите позвоночника и дисците.
  7. КТ (компьютерная томография): в литературе есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала при эпидуральном абсцессе позвоночника, но КТ более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный абсцесс.

Лечение абсцесса позвоночника.

Консервативная терапия.

В случаях, когда нет неврологических расстройств, возможна консервативная терапия до появления деформации позвоночника. Суть лечения заключается в использовании антибиотиков и иммобилизации позвоночника шейным воротником или поясничным корсетом.

Поясничный корсет
Поясничный корсет.
Воротник Филадельфия
Воротник Филадельфия

Если возбудитель и источник натечника позвоночника неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения + Ванкомицин + Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!).

Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.

После 3-4 недель лечения антибиотиками внутривенно обычно достаточно 4-недельного курса пероральных антибиотиков. При сопутствующем остеомиелите позвоночника курс внутривенного лечения антибиотиками может составлять 6-8 недель. На продолжительность курса лечения могут влиять повторные анализы СОЭ (в случае положительного эффекта должна снижаться) и картина МРТ. Во время лечения антибиотиками иммобилизация позвоночника требуется в среднем в течение 6 месяцев.

Хирургическое лечение спинального абсцесса.

Цели хирургичсекого лечения:

  1. Установление возбудителя и диагноза; берется ткань для посева на бактериальную флору.
  2. Удаление гноя и грануляционной ткани в случаях сдавления нервных структур и появления неврологического дефицита (пареза, плегии, дисфункции органов малого таза, нарушения чувствительности) или постоянной корешковой боли.
  3. Радикальная санация и стабилизация позвоночника.

В большинстве случаев абсцесс позвоночника располагается позади дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется ламинэктомия или гемиламинэктомия – операция, при которой удаляется дужка позвонка или половина дужки соответственно. Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – титановые винты вкручиваются в тела позвонков через корни дуг, а затем скрепляются продольными и поперечными балками.

Если обнаружен гной, то ТПФ опасно выполнять, так как металлическая структура все еще является инородным телом и может привести к хронизации гнойного процесса. В этом случае ТПФ выполняют вторым этапом после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника, после простой ламинэктомии на одном уровне и антибиотикотерапии, нестабильность обычно не развивается. Если гной обнаружен, операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется.

Ламинэктомия
Ламинэктомия.
Транспедикулярная фиксация
ТПФ. 1-тело позвонка; 2-дужка позвонка; 3-титановый винт; 4-ламинэктомия.

При сочетании спинального абсцесса, расположенного перед дуральным мешком, с остеомиелитом позвоночника, показана радикальная санация, сопровождающаяся реконструкцией передней части позвоночника титановыми кейджами и прочной фиксацией. То есть удаляются поврежденные тела позвонков с межпозвоночными дисками, вместо которых устанавливаются титановые имплантаты. Цель состоит в том, чтобы избавиться от очага инфекции и стабилизировать позвоночник. Нет побочных эффектов, связанных с использованием кейджей при наличии активной гнойной или туберкулезной инфекции.

Исходы абсцесса позвоночника.

Летальные исходы абсцесса позвоночника наблюдаются в 18-23% случаев, но в основном у пожилых пациентов и пациентов с параличом до операции. Это происходит из-за развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.

Улучшение при тяжелом неврологическом дефиците встречается редко, даже если операция проводится в первые 6–12 часов.

У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.

Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo

Литература

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. Зиятдинов, К М. Диагностика и оперативное лечение туберкулезного спондилита / К.М. Знятдинов, В.Н. Лавров, А.Б. Кожевников II Сб, науч. тр./ МНИИТ.- М., 1998 С.
  4. Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно- септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1997 С.
  5. Лавров, В,Н, Новые технологи» о хирургическом лечении туберкулезного спондилита / В.Н. Лавров // Пробл. Туберкулеза -2002 № 2.-С.
  6. Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. № 2 2006 С.

Термины и определения

Парез – неполный паралич или слабость отдельных мышц или целых конечностей.

Плегия – полный паралич отдельных мышц или целых конечностей.

Гипестезия – снижение чувствительности на поверхности кожи.

Дуральный мешок – мешок, состоящий снаружи из твердой мозговой оболочки и содержащий внутри ликвор, нервные корешки и спинной мозг.

Эпидуральное пространство – пространство вокруг дурального мешка.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Поделитесь статьей с другом:
Консультация автора сайта
Тикушин Евгений
врач-нейрохирург высшей категории
отзывы
Задать вопрос
Запись на прием к врачу
Сервис по поиску врачей
Выберите лучшего врача в вашем городе!
Записаться
Консультация врача онлайн
Сайт консультации врачей
Бесплатная и платная онлайн консультация врача 24/7
Задать вопрос
NEIRODOC.RU
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

онлайн помощь