"NEIRODOC.RU"

"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."

Невская 400087 Россия, Волгоградская обл., г. Волгоград +7 903 375 40 54 tikushin@neirodoc.ru

Глиобластома головного мозга

185
0
5.0
Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / Zinkevych

Глиобластома – это быстро растущая злокачественная глиальная внутримозговая опухоль. Из всех глиальных опухолей встречается чаще всего (65,5%). В обиходе глиобластому могут называть рак головного мозга.

Что означает злокачественная? Это означает, что глиобластома обладает инфильтративным ростом, то есть прорастает вещество головного мозга, разрушая и замещая его. Нет четкой границы между глиобластомой и тканью головного мозга. Надо отметить, что глиобластома может расти в пределах головного мозга и прорастать его, но при этом никогда не метастазирует за пределы мозга в другие органы и ткани.

нажми на картинку для увеличения
глиобластома
Глиобластома левой лобной доли. Растет внутри мозга, вокруг формируется перифокальный отек.

Что означает глиальная? Это означает, что глиобластома растет не из нервных клеток (нейронов или нейроцитов), а из глии (нейроглии). Глия или нейроглия – это совокупность вспомагательных клеток нервной ткани. Глиальные клетки не являются нервными клетками, но для нервных клеток создают специальные благоприятные условия для проведения нервных импульсов, осуществляют часть метаболических процессов, выполняют опорную и защитную функции. Глия составляет примерно 40% от всего объема центральной нервной системы. Из каких именно глиальных клеток растет глиобластома? Из астроцитов и поэтому является самой злокачественной формой астроцитомы и поэтому бывают случаи перерождения некоторых форм астроцитомы в глиобластому.

Что означает внутримозговая? Это означает, что глиобластома растет непосредственно внурти ткани мозга и сдавливает его структуры изнутри, а не снаружи.

Глиобластома может располагаться в различных участках головного мозга, но чаще располагается в височной и лобной долях. Нередко опухоль прорастает мозолистое тело и распространяется на оба полушария головного мозга, приобретая вид так называемой «глиобластомы в форме бабочки». Опухоль чаще встречается у мужчин.

Коды глиобластомы по МКБ10.

С71.1 (злокачественное новообразование лобной доли), С71.2 (злокачественное новообразование височной доли), С71.3 (злокачественное новообразование теменной доли), С71.4 (злокачественное новообразование затылочной доли), С71.6 (злокачественное новообразование мозжечка), С71.7 (злокачественное новообразование ствола мозга), С71.8 (злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций).

Причины глиобластомы головного мозга.

Точно причина образования глиобластомы, как и других опухолей головного мозга человека неизвестна. Согласно западным источникам, предположительно определено онкогенное влияние высоковольтных линий электропередач, использования сотовых телефонов, но единственным достоверно идентифицированным онкогенным фактором является воздействие нефтехимических продуктов. Установлена связь заболеваемости глиобластомой с вирусом герпеса, цитомегаловирусом и малярией.

Степени злокачественности глиобластомы.

Grade – это морфологическая классификация опухолей центральной нервной системы по степени злокачественности в зависимости от гистологической картины, введенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).  Существует всего четыре степени злокачественности. У глиобластомы степень злокачественности четвертая GradeIV(4), самая злокачественная.

Классификация глиобластомы.

  • первичная глиобластома – быстро растет из клеток нейроглии;
  • вторичная глиобластома – появляется из менее злокачественных форм астроцитомы.

По гистологической классификации глиобластома относится к астроцитарным опухолям и делится на:

  1. гигантоклеточную глиобластому – характерно наличие крупных клеток;
  2. мультиформную глиобластому - самая злокачественная, быстро растет и распадается с формированием некроза;
  3. глиосаркому – менее опасна предыдущей.

Симптомы глиобластомы головного мозга.

Симптоматику глиобластомы головного мозга можно разделить на общемозговую и очаговую.

Общемозговая симптоматика глиобластомы.

К ней относится головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Головная боль обычно более выражена с утра, может усиливаться при кашле, физическом напряжении. Примерно в половине случаев головная боль является первичным и единственным симптомом. При глиобластоме могут быть эпилептические припадки и потеря сознания.

Очаговая симптоматика глиобластомы.

Очаговая симптоматика – это симптоматика, связанная с выпадением каких-либо функций нервных структур и зависит от локализации опухоли. Причем, если очаг повреждения, а в нашем случае это глиобластома, находится слева, то нарушения появляются справа и наоборот. Еще есть функциональные центры, которые находятся только в доминантном полушарии, то есть у правшей слева, а у левшей справа. Об этом речь пойдет ниже.

Для лобной доли это могут быть нарушения речи по типу моторной афазии, то есть когда пациент не может говорить, парезы (слабость) в конечностях. Может страдать психо-эмоциональная сфера, интеллект и память

При глиобластоме височной доли может быть сенсорная афазия, когда пациент не понимает обращенную к нему речь. Надо отметить, что корковые центры, отвечающие за речь, у каждого человека находятся только с одной стороны. Поэтому моторная или сенсорная афазии могут возникнуть только, если очаг повреждения коркового центра находится на доминантной стороне. У правшей слева, а у левшей справа.

Глиобластома теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в руке и(или) ноге. Может страдать праксис. Праксис – это автоматизированные целенаправленные действия, которые достигаются путем упражнений и многократных повторений. Например, простой навык завязать шнурки или заварить чай, профессиональный навык водить автобус или оперировать пациента, даже механическая способность писать – все это является праксисом. Нарушение праксиса называется апраксия. Кроме того может быть тактильная агнозия, то есть потеря способности определять предметы и их характеристики на ощупь. Например, если пациенту с закрытыми глазами дать в руку какой-то предмет, то он не сможет его описать и понять что это, но если предмет просто показать, то пациент сразу ответит, что это за предмет и для чего он нужен.

Затылочная доля головного мозга – это корковый анализатор зрения. Поэтому при глиобластомах затылочной доли страдает зрение. Могут выпадать определенные поля зрения. Может быть зрительная агнозия - например, если дать пациенту письменную ручку в руку, то на ощупь он поймет, что это ручка, но если ее просто показать, то пациент сможет описать только отдельные ее элементы, но так и не поймет, что это ручка.

В заключение по очаговой симптоматике хочу сказать, что примерно в половине случаев могут быть только двигательные нарушения в виде парезов и афазия без какой-либо другой очаговой симптоматики.

Диагностика глиобластомы головного мозга.

нажми на картинку для увеличения
глиобластома на МРТ
МРТ головного мозга с контрастным усилением. Глиобластома по периферии копит контраст в виде белого кольца из-за большого количества сосудов. Вокруг опухоли отек.

Диагностика обычно осуществляется амбулаторно. Основным «золотым» стандартом в диагностике глиобластомы головного мозга является МРТ с контрастным усилением. МРТ – это обязательный метод обследования. Но по данным МРТ можно выявить только факт наличия глиальной опухоли головного мозга. Точный диагноз глиобластомы может быть поставлен только после операции или биопсии с последующим гистологическим исследованием фрагментов опухоли. Точный гистологический диагноз нужен для определения тактики лечения в послеоперационном периоде в объеме лучевой и/или химиотерапии.

К дополнительным методам обследования относятся:

  1. компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, выполняется, когда есть противопоказания к проведению МРТ и в качестве контроля после операции в первые 24-72 часа;
  2. электроэнцефалография (ЭЭГ), используется при эпилепсии;
  3. позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) головного мозга с метионином, выполняется при рецидивах глиобластом после лучевой терапии для дифференциальной диагностики с лучевым некрозом;
  4. иммуногистохимическое исследование материала опухоли проводится при сомнении в результатах гистологического исследования;
  5. осмотр офтальмологом глазного дна для оценки внутричерепной гипертензии.

После обследования пациент госпитализируется в нейрохирургический стационар, обычно в плановом порядке.

Лечение глиобластомы.

Стандартными лечебными процедурами у больных с глиобластомой головного мозга в настоящее время являются хирургическое лечение, лучевая терапия (радиотерапия) и химиотерапия.

Хирургическое лечение глиобластомы головного мозга.

Показания к хирургическому лечению глиобластомы головного мозга (операбельность) определяются в зависимости от возраста пациента, его состояния (общего статуса), наличия сопутствующей патологии, анатомического расположения опухоли (хирургической доступности). К сожалению, не все глиобластомы возможно прооперировать. У пожилых пациентов преимущества оперативного лечения незначительны. Целью операции при глиобластоме является максимально возможное уменьшение объема опухоли для снижения внутричерепной гипертензии и уменьшения неврологического дефицита, а так же получение достаточного количества материала для гистологического исследования. Необходимо понимать, что излечить больных от глиобластомы хирургическим путем нельзя, можно только продлить качественный уровень жизни. Это обычно удается достичь путем удаления неглубоких полушарных опухолей, если пациенты находятся в хорошем неврологическом состоянии.

Основные задачи нейрохирурга:

  1. максимально удалить глиобластому с минимальным риском неврологических осложнений и снижения качества жизни пациента;
  2. свести к минимуму послеоперационную летальность;
  3. поставить точный диагноз на основе данных гистологического исследования фрагментов опухоли.

Варианты хирургического лечения глиобластомы головного мозга:

  1. стереотаксическая биопсия глиобластомы;
  2. открытая биопсия глиобластомы;
  3. частичное удаление глиобластомы;
  4. тотальное (полное) удаление глиобластомы.

Операция при глиобластоме проводится обязательно с применение электронного микроскопа и микрохирургического инструментария. В некоторых случаях используется навигационная станция. Хирургический доступ выбирает нейрохирург в зависимости от расположения глиобластомы. Выполняется линейный или подковообразный разрез мягких тканей головы. Далее выполняется краниотомия (костно-пластическая трепанация), суть которой заключается в «выпиливании» фрагмента кости свода черепа, который затем в конце операции устанавливается на прежнее место. После краниотомии вскрывается твердая мозговая оболочка (ТМО) и производится удаление глиобластомы. Рана зашивается максимально герметично.

нажми на картинку для увеличения
операция при глиобластоме
Вариант краниотомии в височной области. Пунктирной линией показана зона "выпиливания" кости.
нажми на картинку для увеличения
операция при глиобластоме
Вариант краниотомии в височной области. Пунктирной линией показана зона "выпиливания" кости, красной линией - разрез кожи.
нажми на картинку для увеличения
операция при глиобластоме
Вариант краниотомии в височной области.
нажми на картинку для увеличения
операция при глиобластоме
Вариант краниотомии в лобной области.
 

Возможные осложнения после операции по удалению глиобластомы:

  1. нарастание неврологического дефицита, то есть очаговой симптоматики, о которой я писал выше;
  2. кровоизлияние в ложе удаленной опухоли;
  3. отек головного мозга;
  4. ликворея - выделение спинномозговой жидкости из послеоперационного шва;
  5. менингит – воспаление оболочек головного мозга.

Нужно отметить, что глиобластома часто рецидивирует. Поэтому любое хирургичсекое вмешательство в дальнейшем совмещают с лучевой и химиотерапией как можно раньше. Рецидивом считается, если глиобластома появилась в месте операции через 1 год. Если глиобластома выросла в сроки до 1 года с момента операции, то это называется продолженный рост.

Стереотаксическая биопсия или открытая биопсия при глиобластоме выполняются в случаях затрудненного дифференциального диагноза. Например, для исключения воспалительного процесса или лимфомы головного мозга.

Лучевая терапия глиобластомы.

Лучевую терапию при глиобластоме рекомендуется начинать как можно раньше, желательно сразу же после заживления послеоперационной раны, то есть через 2-4 недели с момента операции. После окончания курса лучевой терапии рекомендуется выполнять контрольную МРТ головного мозга с контрастным усилением на 2-6 неделе, а затем каждые 2-3 месяца в течение 2-3 лет.

Кибер-нож или рентген-нож при глиобластоме.

Стереотаксическая радиохирургия глиобластом осуществляется с помощью установки Гамма-нож или Кибер-нож. Метод основан на подаче большой дозы облучения в строго ограниченную патологическую область внутри черепа, подвергая при этом нормальные ткани безопасным дозам. Удаление глиобластомы Гамма-ножом применяется в тех случаях, когда обычным хирургическим путем удалить не возможно или применяется как дополнительный метод после частичного удаления глиобластомы. Лечению подлежат обычно опухоли размером до 3,5 см.

Больным после удаления или биопсии глиобластомы рекомендуется проведение комбинированной химиолучевой терапии с применением Темозоломида. Могут быть противопоказания, проконсультируйтесь с врачом!

Медикаментозное лечение при глиобластоме.

Первая задача – это снять отек головного мозга, вызываемый опухолью. Как «золотой стандарт» с этой целью используется кортикостеройдный препарат Дексаметазон (могут быть противопоказания, проконсультируйтесь с врачом). Для защиты слизистой желудка одновременно назначается Омепразол или другие препараты его ряда. Дексаметазон вводится обычно внутримышечно, дозировка подбирается индивидуально в зависимости от данных нейровизуализации (КТ, МРТ) и симптоматики. В некоторых случаях рекомендованы к применению диуретики – Фуросеимд и Маннитол (могут быть противопоказания, проконсультируйтесь с врачом). Любые метаболические и сосудистые препараты, витамины применять не рекомендуется, так как они могут стимулировать рост опухоли.

Прогноз при глиобластоме.

Сколько живут больные с глиобластомой? Согласно зарубежным данным (США), ориентировочный средний срок выживания при мультиформной глиобластоме менее 1 года. Согласно данным наших коллег, количество больных с глиобластомой, переживших 36 месяцев, составляет не более 15%. Но это статистика, которая всех усредняет. А мы все-таки люди разные с разными возможностями организма. Нужно лечиться и бороться, соблюдать все рекомендации вашего доктора. Я встречал пациентов с глиобластомой, проживших более 5 лет. В разных источниках литературы описано множество случаев выживания после лечения сроком до 10-15 лет и более.

В заключение я хочу посоветовать прочитать очень полезную книгу «Антирак» Давида Серван-Шрейбера – американского врача, прожившего с раком головного мозга 19 лет. В книге автор подробно рассказывает о том, как жить и бороться с таким непростым заболеванием. Но его методы только помогают лечению в дополнение к обычным подходам (хирургия, радиотерапия и химиотерапия) и не в коем случае не заменяют их.

Литература:

  1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
  2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
  3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
  4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
  5. Atlas of Neurosurgery: Basic Approaches to Cranial and Vascular Procedures / Fredric B. Meyer, MD. - 1998 - 478 p.
  6. Алексеев А.Г. Первичные опухоли ЦНС В республике Татарстан (клиническая эпидемиология и организация мед. помощи): Автореф. дис. к.м.н. //А.Г. Алексеев; Казань. Гос: Мед. ун-т. — СПб., 2005. — С. 21.
  7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН, т.19б №2 (прил. 1), 2008. . С. 59-65.
  8. Фадеев Б.П., Жабина P.M. Комбинированное лечение глиальных и метастатических опухолей головного мозга // Вестник хирургии им. И.И. Гренова. — 2005. — №1. — С. 80-82.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

 

Поделиться:




Читайте также

Комментарии (0)
avatar