Люмбальная спинная пункция ликвора – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии в диагностических и лечебных целях, заключающаяся в проколе поясничной области по средней линии позвоночника специальной иглой для получения спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга.
Синонимы: поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол, пункция спинномозговой жидкости.
Пункция спинного мозга – неправильный термин, потому что исследуется ликвор, а не спинной мозг.
Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – физиологическая прозрачная жидкость, которая постоянно протекает в желудочках и под паутинной оболочкой мозга. Она защищает нервные структуры от травм, поддерживает постоянное давление внутри черепа и обеспечивает функцию обмена между кровью и мозгом.
Объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. В сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть спинномозговой жидкости продуцируется сосудистым сплетением желудочков мозга. Далее жидкость поступает из боковых желудочков через отверстия Монро в III желудочек. Проходит по сильвиевому водопроводу в IV желудочек. Затем через отверстия Люшки и Мажанди попадает в подпаутинное пространство и «всасывается» обратно в венозную кровь синусов.
Показания к люмбальной пункции ликвора.
- Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Спинная пункция в этом случае – единственный наиболее надежный методом исследования, так как через три дня при проведении компьютерной томографии САК может не обнаружиться. Помимо диагностической цели, существует еще и лечебная – санация цереброспинальной жидкости от пролитой крови и токсических продуктов ее распада.
- Воспалительные заболевания мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
- Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея. Цель – снизить ликворное давление и создать условия для самозакрытия ликворной фистулы, а также исключить воспалительный процесс.
- Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфицировании головного или спинного мозга и их оболочек.
- ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST) проводится при определении показаний к операции шунтирования при неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл цереброспинальной жидкости. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.
Противопоказания к люмбальной пункции ликвора.
- Наличие внутричерепного объемного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
- Окклюзия ликворопроводящих путей.
- Внутричерепная гипертензия.
- Поперечная или аксиальная дислокация головного мозга.
- Отек головного мозга.
Техника выполнения люмбальной пункции.
Специальной подготовки пациента к спинной пункции не требуется. Но предварительно необходимо провести КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.
Для опытного врача алгоритм люмбальной пункции не составляет труда. Положение пациента лежа на левом боку. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени.
Редко, в некоторых случаях, например у тучных людей, возможно проведение люмбальной пункции в сидячем положении. Тело необходимо наклонить максимально вперед, согнув позвоночник.
Спинная пункция делается в области поясницы. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4). Также возможно сделать в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть иглой в спинной мозг невозможно, так как он у взрослых оканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2).
Место прокола обрабатывают антисептиками, после чего проводят местную анестезию новокаином или лидокаином послойно. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда она проходит межостистую связку, то возникает ощущение провала – это означает, что игла вошла в эпидуральное пространство. Игла проводится еще немного глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен и начинает течь ликвор. Если игла уперлась в кость, ее необходимо удалить, оставив конец в подкожной клетчатке, затем изменить направление и вводить до тех пор, пока игла не пройдет через межостистую связку. Получив необходимое количество спинномозговой жидкости, иглу извлекают и место прокола закрывают стерильной салфеткой.
После манипуляции пациенту следует полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор в течение некоторого времени может продолжать выделяться в эпидуральное пространство. После пункции может возникнуть головная боль, вызванная снижением внутричерепного давления. Обычно это проходит без лечения через 5-7 дней.
Иногда при выполнении люмбальной пункции игла может повредить эпидуральное венозное сплетение, что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью крови. Получение путевой крови можно принять за субарахноидальное кровоизлияние. Чтобы исключить такие ошибки, существует несколько методов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного САК.
- Получив ликвор, окрашенный кровью, нужно слегка потянуть иглу на себя. При наличии путевой крови жидкость в последующих пробах станет светлее.
- Если кровянистая спинномозговая жидкость попадет на белую ткань, например, марлевую салфетку, то при истинном САК пятно останется равномерно окрашенным, а в случае путевой крови, вокруг пятна появится ободок прозрачной жидкости. Это называется симптомом двойного пятна.
- После центрифугирования ликвор при САК всегда будет оставаться ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.
Осложнения спинной пункции.
Наиболее опасное осложнение люмбальной пункции ликвора при несоблюдении противопоказаний – вклинивание ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и защемление его миндалинами мозжечка. Это может привести к летальному исходу даже во время манипуляции. Но в наше время, благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ), подобного осложнения можно полностью избежать. Перед выполнением люмбальной пункции необходимо сделать КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.
Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo
- Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
- Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
Арахноидальная оболочка – это тонкая ткань, окружающая головной мозг в полости черепа.
Твердая мозговая оболочка (ТМО) – это плотная ткань, которая окружает мозг и располагается над арахноидальной оболочкой.
Ликворея – выделения ликвора из полости черепа наружу в результате повреждения костей черепа и мозговых оболочек.
Ликвор – физиологическая жидкость, омывающая головной и спинной мозг.
Дуральный мешок – мешок, состоящий снаружи из твердой мозговой оболочки и содержащий внутри ликвор, нервные корешки и спинной мозг.
Эпидуральное пространство – пространство вокруг дурального мешка.
И ведь сколько труда от врачей требуется в такой операции. Да, может она не прям мега сложная, но любое вмешательство в организм уже риск и врачи его оправдывают👍
Сложная процедура. Хотя любое вмешательство в организм легким не бывает. Особенно пугают осложнения после такой процедуры. Зато на фото видно, что и как. Но успокаивает то, что если врач опытен то, как написано в статье, все пройдёт нормально))
В одной статье все пусть сжато, но сразу более понятно, чем в учебнике. Как раз пишу реферат на эту тему и все легко и ясно. Особенно удобно с графикой, по картинкам легче воспринимать инфу.